I tumori benigni del fegato che si presentano con maggiore frequenza sono: l’angioma epatico, l’adenoma epatico e l’iperplasia nodulare focale.
Angioma epatico
E’ il più comune tumore benigno del fegato. A metterne in evidenza la frequenza è stata soprattutto l’ecografia addominale che ha documentato la presenza di questo tumore in tutti quei pazienti che non sospettavano di esserne affetti perché non avevano alcun disturbo e avevano eseguito l’esame ecografico per altri motivi. L’angioma epatico non si trasforma mai in un tumore maligno e, se non raggiunge dimensioni troppo grandi, non deve essere operato, né trattato, ma semplicemente tenuto sotto osservazione nel tempo per monitorarne la crescita.
Anatomia patologica
L’angioma è costituito da malformazioni vascolari che formano delle lacune dove il sangue ristagna. Può essere singolo o multiplo. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri fino molti centimetri e all’occupazione dell’intero fegato. Si parla di angiomatosi epatica quando il fegato è disseminato di tantissimi angiomi di dimensioni grandi e piccole.
Sintomatologia
E’ molto raro che l’angioma dia qualche disturbo. Nella maggior parte dei casi il paziente si accorge di questo tumore del tutto casualmente facendo una ecografia addominale per motivi diversi (sospetti calcoli alla colecisti, steatosi epatica o altro). Solo quando l’angioma raggiunge dimensioni notevoli e comprime con la sua massa gli organi circostanti, allora compaiono alcuni sintomi caratteristici che sono rappresentati da senso di peso addominale, tensione, alcune volte dolore e disturbi digestivi. In certi casi, visitando il paziente, si può notare la presenza di una tumefazione della parte alta dell’addome. Va ricordato che la rottura dell’angioma con conseguente emorragia interna è un’evenienza rarissima e dunque non deve suscitare paura o preoccupazione nei pazienti soprattutto se l’angioma è piccolo.
Diagnosi
Ecografia: il quadro è molto caratteristico e l’angioma appare come un nodulo iperecogeno a margini netti che si distingue bene nell’ambito del restante tessuto epatico.TAC: deve essere sempre fatta anche con iniezione di mezzo di contrasto perché il contrasto viene assorbito dall’angioma progressivamente dalla periferia verso il centro a causa della presenza delle lacune create dalle malformazioni vascolari e fornisce un’immagine radiologica tipica.
Risonanza magnetica nucleare: il sangue contenuto nelle lacune si comporta come acqua libera e dunque quelle zone saranno marcatamente iperintense
Angiografia: viene fatta soltanto nei casi in cui si prevede la necessità di un intervento chirurgico. L’angioma appare come una massa ipervascolarizzata.
Terapia
Nel caso di angiomi medio piccoli non si deve fare nessuna cura. E’ opportuno però ripetere ogni anno un’ecografia per controllare l’eventuale crescita.In presenza invece di angiomi che hanno dato dei sintomi, oppure che dimostrino tendenza all’accrescimento rapido, o ancora che abbiano una particolare conformazione (angioma peduncolato) o che siano a rischio di rottura o che non siano diagnosticati con sicurezza come angiomi, allora si deve ricorrere alla chirurgia che può essere di vario tipo.
Enucleazione: viene fatta quasi sempre in videolaparoscopia e si limita all’asportazione dell’angioma che di solito non è di grandi dimensioni.
Resezione epatica: è più o meno estesa a seconda delle dimensioni dell’angioma. Può essere fatta in videolaparo o in chirurgia aperta. In mani esperte ha dei rischi operatori minimi.
Trapianto di fegato: nei rarissimi casi in cui non sia possibile eseguire la resezione epatica perché l’angioma interessa tutto il fegato e esercita anche una forte compressione sugli organi circostanti, allora l’unica terapia possibile è rappresentata dal trapianto di fegato.
Adenoma epatico
E’ un tumore benigno che però, a differenza dell’angioma, può con il passare degli anni trasformarsi in maligno. Data la scarsa frequenza di questo tumore non è facile fare una diagnosi esatta, ma un criterio anamnestico di cui si deve tenere conto è l’assunzione nella donna della pillola contraccettiva. La dimostrazione dello stretto rapporto tra assunzione della pillola e formazione dell’adenoma, è data dal fatto che prima degli anni ’70 (epoca in cui non esisteva la pillola) il riscontro dell’Adenoma epatico era eccezionale, mentre successivamente con il diffondersi della pillola è diventato più frequente. Nella donna si manifesta tra i 15 e i 45 anni e con un rapporto 9 volte superiore rispetto all’uomo. Il 90% degli adenomi si riscontra nelle donne che hanno assunto la pillola per più di 5 anni.Di solito l’adenoma è unico, ma nel 10-20% di casi si possono riscontrare anche due o tre noduli. Quando sono più di dieci si parla di adenomatosi epatica multipla.
Sintomatologia
In genere l’adenoma epatico non dà alcun disturbo e viene diagnosticato solo per caso in seguito alla esecuzione di una ecografia fatta per altri motivi. Soltanto nei casi in cui l’adenoma sia particolarmente grande allora si possono avere sintomi come: senso di peso addominale, dolenza o dolore nei quadranti destri dell’addome, difficoltà alla digestione o altri segni dovuti alla compressione degli organi circostanti. Inoltre l’adenoma può andare incontro a rottura e allora i vasi sanguigni contenuti all’interno dell’adenoma versano il loro sangue nella cavità peritoneale dando origine a un quadro caratteristico chiamato emoperitoneo che è caratterizzato da capogiri, sudore freddo, pallore, tachicardia, abbassamento della pressione, fino alla perdita di conoscenza. Il sangue poi ha anche una azione irritativi sui visceri che si manifesta con dolori addominali, scariche diarroiche in un primo tempo e successivamente paralisi intestinale con mancata emissione di aria e di feci. L’emoperitoneo è una situazione grave che richiede immediato ricovero ospedaliero.
Diagnosi
E’ difficile da formulare. Si manifesta soprattutto nelle donne che prendono la pillola da lungo tempo. E’ dunque obbligatorio che la donna che assume gli anticoncezionali, faccia una ecografia addominale almeno una volta all’anno perché questo è l’unico modo per scoprire la formazione del nodulo nel fegato che altrimenti non potrebbe essere scoperto in quanto non dà disturbi.
Ecografia l’adenoma si presenta come una formazione rotondeggiante che ha una struttura simile a quella del fegato circostante e che dunque non è facile individuare. La diagnosi diventa più facile se il nodulo ha una sua capsula al bordo esterno che lo differenzia dal fegato.TAC può evidenziare una formazione rotondeggiante meno densa rispetto al tessuto epatico circostante. In circa il 15-30% dei casi nelle zone interne del nodulo si vedono delle aree più dense corrispondenti a focolai di emorragia. Iniettando il mezzo di contrasto si nota una fugace ipervascolarizzazione che poi scompare subito lasciando spazio al solito quadro di ipodensità.
Risonanza Magnetica Nucleare è l’esame più indicato per differenziare l’adenoma dall’angioma e dall’iperplasia nodulare focale. E’ dunque sempre utile ricorrere a questa tecnica per chiarire la diagnosi.
Angiografia da farsi soltanto nel caso in cui si sospetta una rottura dell’adenoma con emorragia dentro il nodulo.
Complicazioni
Rottura può essere una rottura all’interno del nodulo o può invece rompersi anche all’esterno con spargimento di sangue nel peritoneo. Si realizza allora il quadro dell’emoperitoneo (V sopra).
Trasformazione in tumore maligno molto difficile da identificare. L’esame più indicato in questo caso è la biopsia epatica ma questa procedura non è priva di rischi in quanto nella sede di ingresso dell’ago bioptico e del successivo prelievo di un frammento di tessuto, può insorgere un’emorragia con conseguenze anche gravi. Questo esame dunque va sempre fatto con ricovero ospedaliero e il paziente va seguito attentamente per le 24 ore successive.
Terapia
In alcuni casi la sospensione della pillola può fare regredire il nodulo.
Chirurgia resta la terapia più indicata per evitare la trasformazione in cancro, la possibile rottura e l’aumento di dimensioni. Di solito si ricorre a una resezione cosiddetta “a la demande” se l’adenoma è piccolo oppure a una resezione dell’intero lobo epatico interessato se la lesione è estesa. Oggi sempre più si segue la tecnica videolaparoscopica. Il pezzo asportato deve essere poi esaminato al microscopio in tutte le sue parti per cercare eventuali cellule maligne.
Alcolizzazione e Radiofrequenza sono metodiche alternative da usarsi quando il fegato è affetto anche da altre malattie (cirrosi) che non permettono una resezione epatica troppo estesa.
Embolizzazione è la tecnica alla quale si ricorre in caso di rottura dell’adenoma con conseguente emorragia. Mediante un sottile catetere introdotto nell’arteria femorale all’inguine, si risale fino a incannulare l’arteria responsabile della vascolarizzazione dell’adenoma e la si occlude iniettando nella stessa delle microsfere o dei piccoli pezzettini di una sostanza chiamata Spongostan.
Trapianto di fegato questa terapia va riservata soltanto ai casi di adenomatosi multipla nei quali non è possibile ricorrere a resezioni epatiche.
Iperplasia nodulare focale (INF)
E’ un tumore benigno del fegato abbastanza raro e difficile da diagnosticare che non tende mai a trasformarsi in maligno. Sono tuttora in discussione le cause ritenute responsabili della formazione di questo tumore. Secondo alcuni AA può avere importanza l’assunzione della pillola anticoncezionale nella donna, ma secondo altri questa ipotesi non è del tutto sostenibile in quanto anche gli uomini sono affetti da INF e la stessa patologia si manifesta con la stessa frequenza in donne che non assumono la pillola anticoncezionale. Un’altra teoria attribuisce invece la formazione dell’INF a una malformazione vascolare congenita all’interno del fegato che causa un aumento di flusso sanguigno al distretto epatico dove c’è la malformazione e dunque crea un aumento di volume (iperplasia) di quel segmento.
Sintomatologia
Di solito non dà mai alcun disturbo e il paziente se ne accorge per caso quando fa un’ecografia dell’addome per altri motivi. Solo nel caso che l’INF sia di dimensioni molto grandi allora si possono avere dolori addominali, disturbi digestivi, senso di peso e sintomi legati alla compressione del tumore su altri organi vicini. Alcune volte i malati affetti da questa patologia sono presi da stati di ansia perché temono una possibile trasformazione maligna che in realtà non si realizza mai. Nei rari casi in cui si verifica una rottura del nodulo al suo interno, ci può essere un dolore acuto al fianco destro e i segni di emorragia in atto.
Diagnosi
Ecografia evidenzia un nodulo singolo o multiplo di dimensioni più o meno grandi che però ha le stesse caratteristiche ecografiche del tessuto epatico normale. E’ dunque difficile da riconoscere e spesso la diagnosi non viene fatta alla prima ecografia.
TAC e Risonanza Magnetica Nucleare possono chiarire meglio la diagnosi in quanto in alcuni casi evidenziano una cicatrice a stella al centro del nodulo e questa è una caratteristica specifica della INF che non appartiene a nessun altro tumore benigno del fegato. Questa cicatrice stellata è dovuta all’arteria che rifornisce il tumore, ma non è possibile evidenziarla in tutti i casi di IFN. Allora diventa quasi impossibile distinguere l’INF dall’adenoma epatico. La differenziazione tra le due malattie è però assolutamente necessaria in quanto l’adenoma, a differenza dell’INF, può rompersi più facilmente e può trasformarsi in cancro.
La biopsia epatica è l’esame al quale ricorrere quando non è possibile fare una diagnosi differenziale con le altre metodiche. Va però ricordato che è un esame invasivo e non scevro da pericoli di sanguinamento. Si devono dunque valutare con grande attenzione i pro e i contro e si deve informare il paziente sui rischi che può correre sottoponendosi a questa procedura.
Terapia
L’INF non deve essere curata in alcun modo se la diagnosi è sicura. Basta tenere controllata nel tempo con l’ecografia (una all’anno) l’evoluzione del nodulo. Solo in caso che la malattia dia dei sintomi, o sia molto estesa, o crei dei problemi psicologici gravi a chi teme che possa diventare un cancro, o si sia rotta, allora si ricorre alla chirurgia praticando una resezione epatica.
Enucleazione: viene fatta quasi sempre in videolaparoscopia e si limita all’asportazione dell’angioma che di solito non è di grandi dimensioni
Resezione epatica: è più o meno estesa a seconda delle dimensioni dell’angioma. Può essere fatta in videolaparo o in chirurgia aperta. In mani esperte ha dei rischi operatori minimi.
Trapianto di fegato: nei rarissimi casi in cui non sia possibile eseguire la resezione epatica perché l’angioma interessa tutto il fegato e esercita anche una forte compressione sugli organi circostanti, allora l’unica terapia possibile è rappresentata dal trapianto di fegato.
Adenoma epatico
E’ un tumore benigno che però, a differenza dell’angioma, può con il passare degli anni trasformarsi in maligno. Data la scarsa frequenza di questo tumore non è facile fare una diagnosi esatta, ma un criterio anamnestico di cui si deve tenere conto è l’assunzione nella donna della pillola contraccettiva. La dimostrazione dello stretto rapporto tra assunzione della pillola e formazione dell’adenoma, è data dal fatto che prima degli anni ’70 (epoca in cui non esisteva la pillola) il riscontro dell’Adenoma epatico era eccezionale, mentre successivamente con il diffondersi della pillola è diventato più frequente. Nella donna si manifesta tra i 15 e i 45 anni e con un rapporto 9 volte superiore rispetto all’uomo. Il 90% degli adenomi si riscontra nelle donne che hanno assunto la pillola per più di 5 anni.Di solito l’adenoma è unico, ma nel 10-20% di casi si possono riscontrare anche due o tre noduli. Quando sono più di dieci si parla di adenomatosi epatica multipla.
Sintomatologia
In genere l’adenoma epatico non dà alcun disturbo e viene diagnosticato solo per caso in seguito alla esecuzione di una ecografia fatta per altri motivi. Soltanto nei casi in cui l’adenoma sia particolarmente grande allora si possono avere sintomi come: senso di peso addominale, dolenza o dolore nei quadranti destri dell’addome, difficoltà alla digestione o altri segni dovuti alla compressione degli organi circostanti. Inoltre l’adenoma può andare incontro a rottura e allora i vasi sanguigni contenuti all’interno dell’adenoma versano il loro sangue nella cavità peritoneale dando origine a un quadro caratteristico chiamato emoperitoneo che è caratterizzato da capogiri, sudore freddo, pallore, tachicardia, abbassamento della pressione, fino alla perdita di conoscenza. Il sangue poi ha anche una azione irritativi sui visceri che si manifesta con dolori addominali, scariche diarroiche in un primo tempo e successivamente paralisi intestinale con mancata emissione di aria e di feci. L’emoperitoneo è una situazione grave che richiede immediato ricovero ospedaliero.
Diagnosi
E’ difficile da formulare. Si manifesta soprattutto nelle donne che prendono la pillola da lungo tempo. E’ dunque obbligatorio che la donna che assume gli anticoncezionali, faccia una ecografia addominale almeno una volta all’anno perché questo è l’unico modo per scoprire la formazione del nodulo nel fegato che altrimenti non potrebbe essere scoperto in quanto non dà disturbi.
Ecografia l’adenoma si presenta come una formazione rotondeggiante che ha una struttura simile a quella del fegato circostante e che dunque non è facile individuare. La diagnosi diventa più facile se il nodulo ha una sua capsula al bordo esterno che lo differenzia dal fegato.
TAC può evidenziare una formazione rotondeggiante meno densa rispetto al tessuto epatico circostante. In circa il 15-30% dei casi nelle zone interne del nodulo si vedono delle aree più dense corrispondenti a focolai di emorragia. Iniettando il mezzo di contrasto si nota una fugace ipervascolarizzazione che poi scompare subito lasciando spazio al solito quadro di ipodensità.
Risonanza Magnetica Nucleare è l’esame più indicato per differenziare l’adenoma dall’angioma e dall’iperplasia nodulare focale. E’ dunque sempre utile ricorrere a questa tecnica per chiarire la diagnosi.Angiografia da farsi soltanto nel caso in cui si sospetta una rottura dell’adenoma con emorragia dentro il nodulo.
Complicazioni
Rottura può essere una rottura all’interno del nodulo o può invece rompersi anche all’esterno con spargimento di sangue nel peritoneo. Si realizza allora il quadro dell’emoperitoneo (V sopra).
Trasformazione in tumore maligno molto difficile da identificare. L’esame più indicato in questo caso è la biopsia epatica ma questa procedura non è priva di rischi in quanto nella sede di ingresso dell’ago bioptico e del successivo prelievo di un frammento di tessuto, può insorgere un’emorragia con conseguenze anche gravi. Questo esame dunque va sempre fatto con ricovero ospedaliero e il paziente va seguito attentamente per le 24 ore successive.
Terapia
In alcuni casi la sospensione della pillola può fare regredire il nodulo.
Chirurgia resta la terapia più indicata per evitare la trasformazione in cancro, la possibile rottura e l’aumento di dimensioni. Di solito si ricorre a una resezione cosiddetta “a la demande” se l’adenoma è piccolo oppure a una resezione dell’intero lobo epatico interessato se la lesione è estesa. Oggi sempre più si segue la tecnica videolaparoscopica. Il pezzo asportato deve essere poi esaminato al microscopio in tutte le sue parti per cercare eventuali cellule maligne.
Alcolizzazione e Radiofrequenza sono metodiche alternative da usarsi quando il fegato è affetto anche da altre malattie (cirrosi) che non permettono una resezione epatica troppo estesa.Embolizzazione è la tecnica alla quale si ricorre in caso di rottura dell’adenoma con conseguente emorragia. Mediante un sottile catetere introdotto nell’arteria femorale all’inguine, si risale fino a incannulare l’arteria responsabile della vascolarizzazione dell’adenoma e la si occlude iniettando nella stessa delle microsfere o dei piccoli pezzettini di una sostanza chiamata Spongostan.
Trapianto di fegato questa terapia va riservata soltanto ai casi di adenomatosi multipla nei quali non è possibile ricorrere a resezioni epatiche.
Iperplasia nodulare focale (INF)
E’ un tumore benigno del fegato abbastanza raro e difficile da diagnosticare che non tende mai a trasformarsi in maligno. Sono tuttora in discussione le cause ritenute responsabili della formazione di questo tumore. Secondo alcuni AA può avere importanza l’assunzione della pillola anticoncezionale nella donna, ma secondo altri questa ipotesi non è del tutto sostenibile in quanto anche gli uomini sono affetti da INF e la stessa patologia si manifesta con la stessa frequenza in donne che non assumono la pillola anticoncezionale. Un’altra teoria attribuisce invece la formazione dell’INF a una malformazione vascolare congenita all’interno del fegato che causa un aumento di flusso sanguigno al distretto epatico dove c’è la malformazione e dunque crea un aumento di volume (iperplasia) di quel segmento.
Sintomatologia
Di solito non dà mai alcun disturbo e il paziente se ne accorge per caso quando fa un’ecografia dell’addome per altri motivi. Solo nel caso che l’INF sia di dimensioni molto grandi allora si possono avere dolori addominali, disturbi digestivi, senso di peso e sintomi legati alla compressione del tumore su altri organi vicini. Alcune volte i malati affetti da questa patologia sono presi da stati di ansia perché temono una possibile trasformazione maligna che in realtà non si realizza mai. Nei rari casi in cui si verifica una rottura del nodulo al suo interno, ci può essere un dolore acuto al fianco destro e i segni di emorragia in atto.
Diagnosi
Ecografia evidenzia un nodulo singolo o multiplo di dimensioni più o meno grandi che però ha le stesse caratteristiche ecografiche del tessuto epatico normale. E’ dunque difficile da riconoscere e spesso la diagnosi non viene fatta alla prima ecografia.
TAC e Risonanza Magnetica Nucleare possono chiarire meglio la diagnosi in quanto in alcuni casi evidenziano una cicatrice a stella al centro del nodulo e questa è una caratteristica specifica della INF che non appartiene a nessun altro tumore benigno del fegato. Questa cicatrice stellata è dovuta all’arteria che rifornisce il tumore, ma non è possibile evidenziarla in tutti i casi di IFN. Allora diventa quasi impossibile distinguere l’INF dall’adenoma epatico. La differenziazione tra le due malattie è però assolutamente necessaria in quanto l’adenoma, a differenza dell’INF, può rompersi più facilmente e può trasformarsi in cancro.
La biopsia epatica è l’esame al quale ricorrere quando non è possibile fare una diagnosi differenziale con le altre metodiche. Va però ricordato che è un esame invasivo e non scevro da pericoli di sanguinamento. Si devono dunque valutare con grande attenzione i pro e i contro e si deve informare il paziente sui rischi che può correre sottoponendosi a questa procedura.
Terapia
L’INF non deve essere curata in alcun modo se la diagnosi è sicura. Basta tenere controllata nel tempo con l’ecografia (una all’anno) l’evoluzione del nodulo. Solo in caso che la malattia dia dei sintomi, o sia molto estesa, o crei dei problemi psicologici gravi a chi teme che possa diventare un cancro, o si sia rotta, allora si ricorre alla chirurgia praticando una resezione epatica.