I più comuni tumori maligni del fegato nell’adulto sono il Carcinoma Epatocellulare (indicato anche come HCC Hepato Cellular Carcinoma) e il Colangiocarcinoma. Nel bambino invece il tumore maligno più frequente è l’Epatoblastoma.
Carcinoma Epatocellulare (HCC)
Costituisce circa l’80% dei tumori maligni del fegato. Le principali cause favorenti l’insorgenza di questo tumore sono rappresentate dalle epatiti croniche B e C evolute in cirrosi. E’ dimostrato che il 70% dei malati con HCC sono portatori del virus B o C. Anche la Cirrosi Alcolica può essere una causa predisponente per il Carcinoma Epatocellulare.
Prevenzione
Una utilissima prevenzione consiste nella vaccinazione contro il virus dell’epatite B. Nel caso invece in cui il paziente abbia già contratto l’epatite B o sia affetto da epatite C di cui purtroppo non è ancora disponibile alcun vaccino efficace, si deve ricorrere a un costante monitoraggio (ogni 6 mesi) degli esami di funzionalità epatica, dell’alfafetoproteina, (AFP) e della Ecografia in modo da poter scoprire per tempo l’insorgenza dell’HCC quando è ancora di dimensioni ridotte e passibile di cure. Nei casi poi dove è indicata la terapia specifica antivirale per le epatiti B e C, si deve trattare il malato con le cure per cercare di distruggere il virus B o C e dunque garantirsi contro il progredire della malattia verso una forma cronica e verso il carcinoma epatocellulare.Altrettanto consigliabile a scopo preventivo è l’astinenza dall’alcol o almeno la moderazione per evitare di andare incontro alla cirrosi e all’HCC.
Sintomatologia
Se il tumore è di piccole dimensioni (>3cm di diametro) non dà nessun disturbo e dunque il paziente non se ne può accorgere se non ricorrendo all’ecografia. Se invece è di dimensioni maggiori può dare dolenzia o dolori al fianco destro, senso di peso, disturbi della digestione, tensione all’addome. Ma anche in questi casi la sintomatologia è molto sfumata, poco caratteristica e comune anche ad altre forme di patologia dell’apparato digerente. Spesso i sintomi più marcati e evidenti sono quelli della cirrosi epatica, soprattutto quando essa tende a scompensarsi. Essi sono caratterizzati da: ittero (colore giallo degli occhi e della pelle) ascite (liquido in addome) alterazione della coagulazione del sangue, di altri esami di funzionalità epatica, dei globuli bianchi e delle piastrine. Si aggiungono poi i segni dell’ipertensione portale con la possibile comparsa delle varici dell’esofago, l’ingrossamento della milza, e altro.
Diagnosi
Il tumore può presentarsi i diverse forme e dimensioni. Può essere singolo o multiplo, grande o piccolo e il primo esame da fare per identificarlo è l’Ecografia addominale che evidenzia i noduli. Attualmente è possibile disporre anche dell’ecografia con mezzo di contrasto che fornisce dati più precisi.Nel 50% dei casi circa l’HCC determina l’aumento dell’AFP che può essere riscontrato con un semplice esame del sangue.
La TAC con mezzo di contrasto è un esame radiologico molto importante e utile per il completamento della diagnosi e può fornire ulteriori elementi indispensabili per la valutazione della operabilità o meno del tumore stesso.
L’Angiografia con Lipiodol consiste nell’iniezione di mezzo di contrasto direttamente nel fegato ottenuta attraverso l’introduzione di un sottile catetere dall’inguine che poi si fa risalire fino all’arteria epatica. Con questo esame non solo si possono ottenere immagini molto significative del tumore, ma si può anche iniettare nei vasi che nutrono il tumore farmaci antitumorali o minuscole sfere che chiudono l’arteria propria del tumore, ne impediscono la nutrizione e l’ossigenazione e dunque ne provocano la morte (Chemioembolizzazione).
La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è un esame che conviene spesso associare a tutti i precedenti per avere un quadro ancora più preciso e completo dell’HCC e dei suoi rapporti con le vene e le arterie intraepatiche.
Terapia
E’ diversa a seconda che il tumore sia insorto in un paziente con fegato sano (evenienza rara) o con fegato cirrotico (assai più frequente).
HCC su Fegato Sano: e’ una situazione favorevole perché permette al chirurgo di asportare anche tumori di grandi dimensioni in quanto il fegato che rimane dopo la resezione è sano e dunque capace di rigenerare, mentre ciò non accade se il fegato è cirrotico. Addirittura ci sono delle tecniche moderne che consentono, prima dell’operazione, di aumentare il volume del fegato sano qualora fosse troppo piccolo per mantenere in vita il paziente dopo la resezione del tumore.
HCC su Fegato Cirrotico: (70% dei casi): in questi malati bisogna valutare attentamente prima dell’intervento, l’entità del danno provocato sul fegato dalla cirrosi. Tale valutazione può essere fatta in base a una classificazione detta di Child, oppure con alcuni test di funzionalità epatica (molto preciso quello al verde indocianina che è stato messo a disposizione del CTF del Policlinico di MI dalla COPEV) oppure ancora dalla misurazione della pressione portale o, meglio ancora, da tutti questi test messi insieme.
Resezione epatica: si possono operare i pazienti cirrotici con nodulo tumorale unico se rientrano nelle classi di Child A5, A6 e B7 e se l’ipertensione portale è assente o minima. I vantaggi consistono nella possibilità di ottenere una escissione completa del tumore e del tessuto circostante. Gli svantaggi sono dati dal rischio che dopo l’intervento insorga una insufficienza epatica e che, a distanza di tempo, si formino altri noduli tumorali. La mortalità legata all’operazione è intorno all’1% e la sopravvivenza media a 5 anni è del 50%.
Alcolizzazione e radiofrequenza: si ricorre a queste tecniche quando non è possibile fare la resezione epatica. Prevedono la distruzione del nodulo tumorale mediante iniezione di alcol assoluto o calore portati dentro il fegato con aghi o sonde inserite attraverso la parete addominale. Gli svantaggi consistono nel non sapere con certezza se il tumore è stato distrutto in modo radicale e di dovere eseguire alcune volte più di una seduta per raggiungere l’obiettivo di una eradicazione completa che diventa così paragonabile ai risultati ottenuti con la resezione epatica.
Chemioembolizzazione (Vedi sopra alla voce Diagnosi)
Trapianto di fegato: è la terapia migliore in quanto guarisce non solo il tumore, ma anche la cirrosi che ad esso si accompagna. Purtroppo la carenza di donatori limita molto questa pratica che viene riservata solamente ad alcuni pazienti selezionati per i quali è prevista una buona prognosi e una lunga sopravvivenza dopo l’intervento. I malati cirrotici con HCC candidabili al trapianto devono avere le seguenti caratteristiche:
Tumore primitivo del fegato costituito da un unico nodulo con diametro non > a 5 cmTumore primitivo del fegato costituito da non più tre noduli nessuno con diametro > a 3 cm.
Il rischio operatorio si aggira tra il 2 e il 5%: La sopravvivenza, se vengono rispettati i criteri sopra esposti, è intorno all’80% .
Chemioterapia: non si conosce a tutt’oggi una terapia medica oncologica che sia realmente efficace nel contrastare il progredire del tumore del fegato
Colangiocarcinoma
E’ un tumore maligno che origina dalle vie biliari sia extraepatiche, sia dai canalicoli biliari intraepatici che sono addetti al trasporto della bile dal fegato all’intestino. Costituisce circa il 20% dei tumori maligni del fegato, è più diffuso nel sesso maschile e a un’età avanzata (tra sessanta e ottanta anni). La frequenza si aggira attorno all’1,5 ogni 100.000 abitanti.
Fattori predisponenti di rischio:sono tutti quelli che comportano una infiammazione cronica delle vie biliari con successiva evoluzione verso la cirrosi biliare.
Le malattie più comuni responsabili di una possibile evoluzione verso il colangiocarcinoma sono: la Colangite Sclerosante Primitiva, la Cirrosi biliare Primitiva, la malformazione cistica delle vie biliari (malattia di Caroli) e le lesioni infiammatorie delle vie biliari conseguenti a irradiazioni o altri trattamenti fisici e chimici.
Sintomatologia
I sintomi clinici sono diversi a seconda della localizzazione del tumore. Se esso si forma a livello dei piccoli canalicoli biliari intraepatici, i sintomi sono più sfumati e il paziente non accusa disturbi per lungo tempo fino a quando non compaiono l’ittero, il prurito, le urine scure e le feci chiare. Se invece si forma a livello dei dotti biliari destro e sinistro, o della loro confluenza all’ilo epatico, allora la comparsa dei sintomi sopraelencati è più precoce e si accompagna a ingrandimento del fegato, perdita di peso, febbre, senso di stanchezza, diminuzione dell’appetito.
Diagnosi
Si basa su esami del sangue e strumentali.
Tra i primi sono caratteristici della malattia: l’aumento della bilirubina, delle gammaGT, della Fosfatasi alcalina, dei marcatori tumorali CA19,9 e CEA.Gli esami strumentali più importanti per una diagnosi corretta sono: l’ecografia dell’addome superiore, la TAC con mezzo di contrasto, la Risonanza magnetica, la colangiorisonanza, la colangiografia retrograda (ERCP) che permette la visualizzazione delle vie biliari mediante una normale gastroduodenoscopia e l’incannulamento della via biliare principale con una sonda che passa attraverso la papilla duodenale.
Un altro esame utile a chiarire la diagnosi è la colangiografia percutanea (PTC) che si fa pungendo con un ago la parete dell’addome, penetrando in un canalicolo biliare intraepatico dilatato e alla fine iniettando il mezzo di contrasto che visualizza tutto l’albero biliare. Un altro esame introdotto di recente è la PET che consente l’acquisizione di elementi diagnostici non ottenibili con tutti gli esami precedentemente descritti e infine si deve ricordare la laparascopia che ormai sostituisce la laparotomia esplorativa.
Terapia
La chirurgia (quando è possibile) rappresenta la più valida opportunità terapeutica in quanto consente una asportazione radicale del colangiocarcinoma. L’intervento difficilmente è praticabile quando il tumore è intraepatico, mentre ha più possibilità di essere eseguito (15-20%) quando la localizzazione è situata in uno dei due dotti biliari o alla biforcazione degli stessi in sede ilare. Le migliori possibilità chirurgiche si hanno nei casi di localizzazione distale ossia nel dotto epatico o nel coledoco.
La radio e la chemio terapia sono cure palliative che hanno un’efficacia limitata.Sempre a scopo palliativo, per alleggerire l’accumulo di bile che si forma all’interno del fegato e che provoca ittero ingravescente, prurito intenso e altri seri disturbi digestivi, si può ricorrere al drenaggio biliare esterno che consiste nell’inserire, con puntura della parete addominale destra, un piccolo catetere in una via biliare dilatata e drenare all’esterno tutta la bile che viene raccolta in un apposito sacchetto di plastica.
Per il colangiocarcinoma non c’è indicazione al trapianto di fegato.
Epatoblastoma
E’ il tumore epatico maligno più comune dell’infanzia e rappresenta circa l’1% di tutti i tumori maligni infantili. Viene colpito 1,5 bambino ogni milione in un’età al di sotto dei 15 anni. Di solito l’inizio si ha verso i 18-24 mesi.
Sintomatologia
I sintomi principali sono rappresentati dal dolore addominale e da una massa addominale che di solito è visibile e palpabile. Inoltre si possono avere difficoltà digestive, dimagramento, debolezza.
Diagnosi
Negli esami del sangue si può riscontare alterazione della funzionalità epatica e aumento dell’AFP. Gli esami strumentali (Eco, Risonanza magnetica) evidenziano la presenza della massa tumorale.
Terapia
Solitamente si tratta prima il tumore con chemioterapia per diminuirne le dimensioni e successivamente si sottopone il bambino all’intervento chirurgico di resezione epatica. Dopo l’operazione si pratica un secondo breve ciclo di chemio.
In alcuni casi selezionati, è possibile eseguire il trapianto di fegato.